三明市职工医疗互助活动补助金（慰问金）申请审批表
* 来源 : * 作者 : admin * 发表时间 : 2018-01-05 11:17:05 * 浏览 :
| 三明市职工医疗互助活动补助金(慰问金)申请审批表 | |||||||||||||||||
| 申请人所在单位: | 单据张数 | ||||||||||||||||
| 申请人姓名 | 申请人身份证号 | 性别 | 年龄 | ||||||||||||||
| 就诊 医院 | 联系电话 | ||||||||||||||||
| 补助 类型 | □住院 □女特病 □工伤 □死亡 | ||||||||||||||||
| 就诊 类型 | □正常转外 □自行转外 □异地安置 | 医保类型 | □职工医保 □城乡居民医保 | ||||||||||||||
| 女特病 补助类别 | 一.（ ）乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、阴道癌、子宫内膜癌等； | 工伤级别 | □工伤死亡 | ||||||||||||||
| 二.（ ）子宫和卵巢同时摘除手术； | □1-4级伤残 | ||||||||||||||||
| 三.（ ）子宫或卵巢摘除手术； | □5-6级伤残 | ||||||||||||||||
| 四.（ ）子宫肌瘤摘除手术。 | □7-10级伤残 | ||||||||||||||||
| 本次住院时间 | 年 月 日 至 年 月 日 | 住院天数 | |||||||||||||||
| 申请人银行开户行详细名称:( )帐号: | |||||||||||||||||
| 申请人或代理人（签字）： | 申请人所在单位审核意见（加盖公章） | ||||||||||||||||
| 年 月 日 | 单位负责人签字 年 月 日 | ||||||||||||||||
| 以上由申请人和申请人单位填写 | |||||||||||||||||
| 本次补助（或慰问）金额 | 大写: 万 仟 佰 拾 元 角 分 ( ￥ ） | 补助次数 | |||||||||||||||
| 中心或办事处审核意见（盖章） | 初审 | 复核 | 部门领导签字 | ||||||||||||||
| 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | |||||||||||||||
| 分管领导签字 | 主要领导签字 | ||||||||||||||||
| 年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||||||||
| 附注： | 1、此补助表可以从三明市总工会网站下载，下载地址：http:∥www.smgh.org.cn。 | ||||||||||||||||
| 2、此表一式一份上报中心办事处，根据档案用水笔填写或钢笔正确填写，要求字迹清晰 | |||||||||||||||||
| 3、空白表可复印使用，复印时使用A4纸。 | |||||||||||||||||
| 4、每月最后三个工作日为财务结算日，不受理补助业务 | |||||||||||||||||
电话：0598-7832335 
邮箱：
地址：福建省泰宁县杉城镇环城路7号